Прободная язва желудка – причины, симптомы и лечение


Прободная язва желудка – это основное осложнение острого течения язвенной болезни или её хронической формы. Такое состояние представляет угрозу для жизни человека, потому что в результате перфорации стенки поражённого органа происходит попадание содержимого в брюшину.

Прободение язвы желудка в большинстве случаев поражает людей трудоспособного возраста. Характерным признаком можно отметить то, что встречается оно в несколько раз чаще у представителей мужского пола, нежели у женского. В международной классификации заболеваний подобный недуг имеет собственное значение. Код по МКБ-10 – К25.

Основными факторами возникновения расстройства являются не вылеченное ранее язвенное поражение этого органа или патологическое влияние бактерии Хеликобактер пилори. Проявление симптоматики напрямую зависит от того, на какой стадии протекает болезнь.

Самую большую диагностическую ценность представляют собой инструментальные обследования. Только их осуществление может помочь установить правильный диагноз. Лечение болезни проводится хирургическими методиками, а в послеоперационный период показан приём медикаментов и соблюдение диетического меню.

Основную группу риска, к формированию перфоративного дефекта, представляют люди, которые страдают хронической формой язвенной болезни, а также перенёсшие острое течение такого расстройства. Стать причиной появления перфорации могут:

  • воспалительные процессы, возникающие в непосредственной близости от основного очага поражения слизистой;
  • частое переедание, поскольку поражённый орган не справляется с большим количеством пищи;
  • возрастание уровня соляной кислоты, что развивается на фоне потребления некоторых продуктов. Именно из-за этого, немаловажной частью лечения является диета при прободной язве;
  • пристрастие к алкогольным напиткам, а также жирной и острой пище;
  • регулярные чрезмерные физические нагрузки;
  • проникновение в организм бактерии Хеликобактер пилори.

Также существует несколько факторов, повышающих риск появления подобного недуга. К ним можно отнести:

  • снижение уровня иммунной системы;
  • нарушение продолжительности сна или его долгое отсутствие;
  • длительное влияние стрессовых ситуаций;
  • приём некоторых медикаментов на протяжении долгого времени, среди них противовоспалительные нестероидные вещества, антикоагулянты, кортикостероиды и препараты из группы химиотерапии;
  • ведение нездорового образа жизни, в частности злоупотребление никотином;
  • наследственная предрасположенность;
  • протекание других заболеваний ЖКТ;
  • нерациональный режим питания. Сюда можно отнести употребление пищи всухомятку, употребление чрезмерно горячей или холодной пищи.

Факторы, повышающие риск появления прободной язвы желудка

В гастроэнтерологии существует несколько разновидностей прободной язвы желудка. Первая из них разделяет болезнь на несколько этапов протекания и проявления симптоматики:

  • начальный – продолжается примерно шесть часов после прободения. На протяжении этого времени происходит попадание в брюшину кислого содержимого желудка, что проявляется внезапными и сильными болевыми ощущениями;
  • средней тяжести – возникает от шести до двенадцати часов. Характеризуется уменьшением выражения симптомов прободной язвы;
  • тяжёлый – от 12 часов до одних суток с начала прободения. Происходит развитие гнойного перитонита и абсцессов.

Классификация в зависимости от клинического протекания предполагает существование нескольких форм недуга:

  • типичная – происходит вытекание перфорированного содержимого в полость брюшины;
  • атипичная – при которой жидкость вытекает в сальники или сальниковую сумку, а также другие области брюшной полости;
  • совмещённая — с кровоизлияниями в ЖКТ или брюшную полость.

Поскольку подобное заболевание сопровождается перитонитом, то есть несколько стадий его развития:

  • первичный болевой шок;
  • перитонит бактериального характера;
  • мнимое улучшение состояния пациента;
  • формирование гнойного перитонита.

Разновидности болезни по причинам появления перфорации:

  • прободение хронической или острой язвы;
  • поражение стенок органа опухолью;
  • нарушение кровообращения;
  • влияние паразитов.

В зависимости от места локализации очага, недуг делится на:

  • язву желудка, его передней или задней стенки, а также большой или малой кривизны;
  • язву 12-перстной кишки;
  • пилородуоденальную язву;
  • язву сочетанную, с одновременным поражением желудка и двенадцатипёрстной кишки.

Симптомы прободной язвы желудка будут отличаться в зависимости от того, на какой стадии протекает болезнь. Таким образом, на начальном этапе развития патологического процесса будут выражаться такие внешние проявления, как:

  • возникновение острой болезненности в области желудка, которая может распространяться в зону пупка, правого или левого подреберья, предплечья. Болевые ощущения отличаются длительным временем проявления;
  • редкие приступы рвоты;
  • снижение показателей кровяного давления, однако, значения пульса находятся в норме;
  • поверхностное и учащённое дыхание;
  • бледность кожного покрова;
  • повышенное выделение пота;
  • скопление газов в брюшине.

Во время развития бактериального перитонита наблюдается некоторое снижение признаков заболевания и улучшение состояния пациента. В таких случаях выражаются:

  • повышение температуры тела;
  • снижение боли;
  • учащение сердцебиения;
  • изменение показателей АД;
  • увеличение газообразования;
  • симптомы нарастающей интоксикации;
  • сухость языка и появление на нём налёта сероватого оттенка;
  • эйфория.

Прободная язва желудка

Если на таком этапе протекания прободения язвы желудка пациенту не была оказана медицинская помощь, то человек переходит к последней и самой тяжёлой стадии, при которой симптоматика будет следующей:

  • сильная рвота, которая нередко приводит к обезвоживанию организма;
  • сухость кожи;
  • понижение температуры;
  • пульс учащается до такой степени, что достигает ста двадцати ударов в минуту;
  • снижение систолического АД;
  • вялость и замедленная реакция;
  • увеличение объёмов живота – происходит из-за скопления большого количества жидкости и газов;
  • нарушение процесса испускания урины – позывы становятся более редкими, а со временем полностью исчезают.

При возникновении симптомов прободной язвы желудка третьей стадии, спасти жизнь пациенту практически невозможно, даже после проведения хирургической операции.

Установление правильного диагноза предусматривает осуществление широкого спектра инструментальных обследований. Но перед их назначением специалисту нужно выполнить несколько манипуляций:

  • изучение истории болезни и анамнеза жизни пациента – это поможет определить некоторые предрасполагающие факторы формирования недуга;
  • проведение тщательного опроса и физикального осмотра, что включает в себя пальпацию живота, а также измерение показателей температуры, АД и пульса. Это даст возможность определить на какой стадии протекает болезнь.

Однако наибольшей диагностической ценностью обладают:

  • рентгенография брюшины в нескольких проекциях – для выявления наличия свободных газов и жидкости в брюшине;
  • КТ – для непосредственного обнаружения прободной язвы;
  • УЗИ – для выявления очага патологии и гипертрофированного участка;
  • ЭФГДС – направлена на выявление такого заболевания у тех пациентов, у которых не наблюдается свободный газ и жидкость в брюшине. Такая процедура даёт возможность визуализировать двойную перфорацию, кровоизлияния и множественные изъязвления. Именно после проведения такого обследования врач-гастроэнтеролог решает какую именно проводить операцию для лечения;
  • диагностическая лапароскопия – показана к выполнению при неэффективности других методов диагностирования.

При помощи вышеуказанных обследований перфоративную язву желудка отличают от таких недугов, как острый аппендицит, холецистит, панкреатит, аневризма брюшной аорты и инфаркт миокарда.

При прободной язве желудка показано проведение хирургических операций, которые требуют подготовки пациента. Это заключается в выполнении вывода желудочного содержимого из брюшины и восстановлении показателей АД. Кроме этого, проводится:

  • установление времени, которое прошло с момента развития заболевания;
  • определение этиологии, объёмов и локализации язвы;
  • выявление уровня выраженности и распространения перитонита;
  • изучение особенностей организма;
  • подтверждение или отсутствие других заболеваний.

Для терапии используется несколько операций прободной язвы желудка, одни направлены на сохранение поражённого органа, другие – радикальные, с полным иссечением.

К первой группе можно отнести ушивание перфорированного участка. Выполняется такое хирургическое вмешательство только у пациентов молодого возраста. Заключается операция в иссечении краёв язвы и их сшивании двумя рядами швов. После окончания проводится установка дренажей.

Ушивание прободной язвы желудка

К радикальным врачебным вмешательствам относится полная или частичная резекция желудка. Основными показаниями к выполнению являются – кровоизлияние, подозрение на злокачественную опухоль или течение гнойного перитонита.

При своевременном обращении за помощью к специалистам, пациентам проводят малоинвазивные, лапароскопические или эндоскопические операции.

В послеоперационный период пациентам следует принимать некоторые лекарственные препараты, в частности:

  • противоязвенные;
  • антихеликобактерные и антисекреторные вещества;
  • антибиотики и средства дезинтоксикационной терапии.

Самым важным правилом скорейшего выздоровления является соблюдение диетического меню, которое составляет только лечащий врач. Строгая диета соблюдается на протяжении полугода. Основными правилами такого питания являются:

  • частое и дробное питание по шесть раз в сутки;
  • приготовление блюд на пару, а также не запрещается варить, тушить и запекать продукты;
  • комнатная температура блюд.

Диета после операции прободной язвы желудка предполагает полный отказ от:

  • жирных сортов мяса, птицы и рыбы;
  • наваристых бульонов;
  • выпечки и хлебобулочных изделий;
  • копчёностей и субпродуктов;
  • консервы и маринадов;
  • бобовых культур и грибов;
  • острых пряностей и соусов;
  • крепкого кофе и какао;
  • сладостей, таких как шоколад и мороженое, мёд и варенье.

Для того чтобы у людей не возникло проблем с прободной язвой желудка необходимо придерживаться нескольких правил профилактики:

  • вести здоровый образ жизни;
  • придерживаться рекомендаций относительно питания и строго соблюдать диетическое меню;
  • использовать медикаменты только после назначения врача, с соблюдением установленной дозировки;
  • своевременно лечить язвенную болезнь, которая может привести к формированию подобного недуга;
  • регулярно, примерно два раза в год, проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога.

Однозначно определить прогноз заболевания невозможно, поскольку он зависит от нескольких факторов, таких как – степень, на которой было диагностировано расстройство, возрастная категория пациента, объёма перфорированного отверстия и наличие сопутствующих недугов. Даже проведение хирургического вмешательства не может гарантировать благоприятный исход.

Тяжелейшее осложнение болезни желудка – прободная язва требует немедленного оперативного вмешательства для сохранения жизни больного

Язва желудка – распространенная хроническая патология, которая вызвана нарушением функционирования слизистых и подслизистых оболочек органа. Болезнь характеризуется сезонными обострениями, осложнениями после нарушения больным, предписанного ему врачом образа жизни.

Патология в основном «мужская», на 10 заболевших представителей сильного пола приходится 1 женщина, это связано с физиологией женского организма – эстроген напрямую влияет на регуляцию деятельности слизистых желудка. Осложнения язвы возникают в 20 % случаев, одна из самых грозных – перфорация стенки желудка, или прободная язва. Согласно медицинской статистики, срочное оперативное вмешательство в связи с такой патологией перенесли более 3 миллионов человек, из них 6 % рискуют пережить это состояние повторно.

Что такое прободная язва

Появление стойкого поражения слизистых желудка в форме ран (язв) вызывается комплексом причин. Механизм патологии известен только схематически, о точных причинах проходящих при возникновении язв процессов в организме человека, приходится только догадываться. К наиболее вероятным факторам, определяющим поражение слизистых и подслизистых оболочек стенок желудка относят:

  • инфицирование бактерией Хеликобактер Пилори;
  • наследственность;
  • жизнь в условиях постоянного стресса;
  • неправильное пищевое поведение;
  • проживание в неблагополучных экологических условиях.

Взаимодействуя, эти факторы вызывают нарушение равновесия между элементами естественной защиты оболочек желудка (защитная слизь, пищевые специфические ферменты, физиологические регуляторы кислотности) и агрессивными силами – желудочным соком, влиянием инфицирования Хеликобактер Пилори, пепсином. Дополнительным фактором является спазмы питающих стенки желудка кровеносных сосудов, что приводит к снижению их защитных функций. Совокупность причин вызывает появление зон воспаления с последующим разрушением слизистой желудочным соком.

Образующаяся язва имеет размеры от 10 мм и более, и задевает не только слизистые, но и подслизистые слои.

Язва желудка считается хроническим заболеванием с необратимым воздействием. После успешной терапии и заживления дефектов на слизистых образуется рубец, который полностью утрачивает секреторные функции и не выделяет желудочный сок. При обострениях болезни развиваются серьезные осложнения, угрожающие жизни пациента.

К одному из таких нарушений относится прободение язвы желудка, которое возникает у 1 человека из 10 и возможно в любом возрасте. Известны случаи заболевания детей, но обычно критический период 20 — 45 лет. Разрушения желудка становятся серьезными, целостность стенок нарушается, содержимое органа начинает проникать непосредственно в брюшную полость.

Причины и симптомы перфорации

Что такое прободная язва и чем она опасна? Осложнение возникает как следствие перенесенной ранее язвы или во время течения заболевания. Прободная язва желудка – это сквозное разрушение его стенки, что нарушает физиологическую обособленность систем. Воздействие агрессивного желудочного содержимого на брюшную полость формирует развитие перитонита, лишь экстренно оказанная помощь больному может сохранить его здоровье и жизнь в дальнейшем.

Симптомы заболевания

Прободение – острое состояние, и проявляется:

  • гиперемией;
  • обильной и частой рвотой;
  • сильным сердцебиением.

Перфорации желудочных стенок не происходят бессимптомно, предвестники прободения язвы желудка появляются за несколько дней и проявляются характерными для больного признаками обострения язвы, усиливающимися по ночам болями, сильнейшей изжогой.

Признаки прободения язвы проявляются тройкой признаков (симптомами Мондора):

  • болью;
  • твердым животом;
  • диагностированием язвенной болезни ранее.

Перфоративная язва манифестирует острой, внезапной болью, (ее называют кинжальной) которая фокусируется строго в одной точке в верхней зоне живота, около пупка или в подреберье.

Сок и жидкость из желудка, выплескиваясь на брюшину (тонкую оболочку, выстилающую изнутри брюшную полость и внутренние органы), вызывают специфическое перенапряжение мышц брюшной полости (доскообразный живот).

Боль постепенно распространяется по всему животу, при попытке кашля и желании повернуться в постели сильно усиливается. Такой же симптом наблюдается при легком нажатии на живот.

Визуальные симптомы прободной язвы желудка:

  • живот не приподнимается в такт дыханию;
  • пациент находится в характерной позе – лежит на боку, колени подтянуты к груди (поза эмбриона);
  • лицо пациента бледнеет, появляется пепельно-синюшный оттенок, на лбу — пот;
  • у больного холодные конечности;
  • пациент прерывисто и часто дышит;
  • при измерении давления определено его резкое снижение;
  • после кратковременного надавливания на живот и резкого убирания руки боль отвечает резким усилением (Симптом Щеткина-Блумберга).

Через некоторое время (до 6 часов):

  • боль начинает снижаться;
  • живот становится более мягким, так как специфические рецепторы на брюшине становятся менее чувствительными к желудочному содержимому;
  • ЦНС начинает продуцировать специальные вещества, которые способствуют смягчению болевых ощущений, отчего некоторые больные впадают в состояние легкого возбуждения и эйфории;
  • наблюдается реакция на симптом Щеткина Блумберга при диагностировании брюшной стенки — наблюдается обострение боли;
  • наблюдается остановка (парез) кишечника симптомами которого являются вздутие и исчезновение специфических звуков, которые сопровождают перистальтику;
  • язык и губы больного пересыхают;
  • пульс больного начинает учащаться, возможна аритмия;
  • отмечается низкое артериальное давления.

Эта стадия может длиться 12 от момента появления первого приступа, и сопровождается инфицированием брюшной полости, провоцируя перитонит.

При переходе в третью стадию болезни определяются следующие признаки сформированной прободной язвы желудка:

  • пациент испытывает сильную жажду, возможна рвота (редко);
  • язык сухой, губы трескают от пересыхания;
  • больной плохо реагирует на обращения, может терять сознание;
  • кожа больного покрыта специфичным липким потом, цвет кожи становится темным, землистым;
  • температура тела больного держится у верхних показателей, затем резко снижается до нормальной;
  • лицо больного меняется – черты становятся острее, глаза и виски западают;
  • живот напряженный и болезненный;
  • определяется вздутие живота и снижение перистальтики кишечника;
  • боль стойкая, но при сильно выраженном перитоните возможно снижение болевых ощущений;
  • давление и пульс критически низкие;
  • дыхание аритмичное, поверхностное, частое;
  • отделение мочи значительно снижено, может полностью прекратиться.

Прободная язва желудка симптомы острых этапов которой описаны выше, без оказания помощи длится на протяжении 96 часов. После этого наступают изменения в брюшной полости, которые не поддаются корректированию, состояние заканчивается смертью.

Причины возникновения болезни

При наличии в истории пациента язвенной болезни желудка врач при жалобах пациента на ухудшение состояния обязан учитывать возможность перфорации язвы.

Язва желудка прободная провоцируется:

  • нарушением режима питания, перееданием (разовым) и большим количеством пищи в желудке;
  • обострением, распространением воспалительного процесса, в слизистых органа;
  • резким повышением кислотности желудочного сока;
  • нарушением пищевого поведения, употребления пищи, содержащей большое количество специй;
  • употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, продуктов из запрещенного списка;
  • неумеренным употреблением алкоголя;
  • непосильным физическим трудом или резким разовым подъемом тяжести;
  • снижением иммунной сопротивляемости организма.

Факторами риска, которые снижают уровень иммунной защиты, допускают заражение и бесконтрольное размножение Хеликобактер Пилори выступают:

  • недавно перенесенное тяжелое инфекционное заболевание;
  • длительное влияние сильного стресса;
  • длительная нехватка сна, работа в ночные часы, низкое качество сна;
  • принятие лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, снижающих вязкость крови, гормональных препаратов, цитостатиков;
  • курение, которое оказывает влияние на циркуляцию крови в слизистых оболочках дыхательных органов;
  • наличие параллельных воспалительных заболеваний внутренних органов.

Определяемые признаки прободной язвы желудка требуют срочной госпитализации больного и немедленного оказания медицинской помощи.

«Прикрытая» язва

В каждом пятом случае возникает специфический вид перфорации, который имеет название «прикрытой». Отличается тем, что после вытекания из желудка в брюшную полость небольшого количества массы, отверстие в стенке перекрывается сальником или дном язвы становится стенка кишки, печени.

Самопроизвольное перекрытие отверстия при таком желудочно-язвенном поражении возможно в случае:

  • небольшого диаметра язвы;
  • критически малого количества пищи в органе на момент прободения;
  • малое расстояние между язвой и органом в этом месте.

Прикрытая язва проходит три стадии развития:

  • непосредственная перфорация стенки;
  • сворачивание проявленных симптомов;
  • стадия возникновения осложнений.

Так же, как и при «классическом» прободении, перфорация прикрытого типа начинается внезапно с острой боли, формируется излишнее напряжение мышц живота. Оно носит частичный характер, в отличие от тотального, при «классическом» поражении, и фиксируется в верхней части живота.

При переходе в следующую фазу наблюдается:

  • закрытие прободного отверстия;
  • уменьшение боли;
  • снижение напряжения мышц.

Третья фаза обострения характеризуется осложнениями в виде разлитого перитонита или абсцессов. Такой тип перфорации часто принимается за обострение язвенной болезни и не диагностируется.

При закрытии перфорационного отверстия сальником сопровождающие симптомы проявляются медленно при сильных болях и формируется абсцесс, который можно распознать только при УЗИ.

Диагностирование поражения

В связи с тем, что перфорация – крайне тяжкое и угрожающее жизни поражение и неотложная помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки должна быть оказана больному немедленно

Диагностирование проводится оперативно и включает в себя:

  • опрос больного (по возможности);
  • осмотр с применением специфических методов диагностирования перитонита;
  • забор и проведение общего анализа крови (определяется лейкоцитоз, увеличение количества лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, высокое СОЭ);
  • аналитическое исследование мочи (появляются следы белка);
  • проводится биохимический анализ крови (определяется уровень содержания в крови билирубина, уровень некоторых глобулинов), мочевины;
  • запись и чтение ЭКГ;
  • проведение рентгеноскопии брюшной полости, которое выявляет скопление газа под диафрагмой;
  • УЗИ, при котором определяют инфильтраты в брюшной полости или забрюшинном пространстве;
  • эндоскопическое обследование является дополнительным метолом обследования и применяется при неопределенности рентгенографических снимков для получения достоверных данных о прободении. Проводится с помощью эндоскопа с закачиванием воздуха в брюшную полость, что позволяет визуально рассмотреть картину поражения.

Необходимо дифференцирование состояния прободной язвы от:

  • аппендицита;
  • воспаления желчного пузыря;
  • прободения новообразований;
  • желчнокаменной болезни;
  • обострения панкреатита;
  • тромбозов;
  • расслаивающейся аневризмы аорты;
  • инфаркта миокарда;
  • воспаления нижней доли легкого;
  • патологий плевры;
  • пневмоторакса.

Виды перфорированной язвы

Описаны и диагностируются несколько видов перфорированных поражений стенок желудка:

По типу протекания заболевания

Различается форма болезни:

  • классическая, при которой жидкость из желудка истекает в брюшную полость;
  • нетипичная с истечением содержимого желудка в сальники;
  • прободение с выраженным кровотечением в брюшную полость и ЖКТ.

По стадиям развития перитонита

Определяется прободная язва:

  • первичная с развитием болевого шока;
  • на стадии перитонита с развивающимся бактериальным заражением;
  • в фазе затихания с проявлением симптомов «мнимого благополучия»;
  • в стадии гнойного перитонита.

По клиническим признакам

Диагностируется перфорация язвы при:

  • хронической язвенной болезни;
  • при остром воспалении органа;
  • прободение стенки желудка разрастающейся опухолью;
  • гельминтозе;
  • нарушении кровообращения.

По месту поражения

Определяется язвенное поражение желудка:

  • малой, большой дуги (кривизны);
  • передней, задней части органа;
  • сочетанное с язвой кишечника.

После определения типа поражения и получения данных аналитических исследований назначается лечение патологии. Цель – восстановление физиологической изолированности желудка от органов брюшной полости, очищении ее и восстановлении жизнедеятельности организма.

Лечение перфорированной язвы

Для лечения поражений такого рода применяется исключительно оперативный путь лечения. Начальным этапом является первая помощь больному с:

  • выводом содержимого желудка;
  • восстановлением показателей сердечно-сосудистой деятельности.

После стабилизации состояния больного избирается путь дальнейшего лечения. Для этого анализируются:

  • время, которое прошло с момента прободения;
  • клинические характеристики язвы;
  • объем поражения и степень выраженности перитонита;
  • индивидуальные характеристики пациента – пол, возраст, общее состояние;
  • сопутствующие заболевания, их тяжесть;
  • особенности клиники и уровень подготовки персонала, техническое оснащение стационара.

В зависимости от течения болезни могут быть избраны следующие типы хирургического вмешательства:

  • направленные на максимальное сохранение органа (сшивание стенок пораженного органа);
  • радикальные методы лечебного вмешательства – полное удаление или иссечение его пораженной части.

Максимальное сохранение органа и сшивание стенок пораженного органа проводится при:

  • обширном перитоните;
  • тяжелых сопутствующих патологиях и высоком возрасте больного;
  • при отсутствии данных о перенесенной язвенной болезни у больного.

Хирург при проведении операции иссекает пораженные ткани и края язвы и соединяет стенки органа двумя рядами швов. После восстановления целостности органа устанавливаются временные дренажи. В последующем назначается лечение соответственно типу язвы.

Если врач считает, что целостность органа обеспечить невозможно, то проводится срочная резекция (удаление большей части) органа. Это решение хирурга должно иметь важные обоснования – после резекции человек становится инвалидом.

Показаниями для такого решения врача являются:

  • язвы хронического течения и больших диаметров;
  • подозрения на злокачественные новообразования;
  • молодой или средний возраст больного;
  • отсутствие критических патологий;
  • формирование гнойного перитонита после 6 — 12 часов с момента заболевания.

Отсутствие адекватной медицинской помощи приводит к смерти больного в короткие сроки после развития болезни. Медикаментозная терапия после операции включает применение антибиотиков и обезболивающих средств.

Послеоперационный период

Основным способом лечения больного после проведения хирургического вмешательства является соблюдение строжайшей диеты на протяжении полугода. По мере улучшения состояния больного диета расширяется за счет включения новых продуктов. Диета принципиально не отличается от принятой при обострении язвы желудка.

В первый день после операции больному запрещается еда. Через сутки добавляется минералка без газа, жидкий, слегка подслащенный кисель, некрепкий чай с небольшим количеством сахара.

На 3 — 4 сутки в рацион вводят:

  • слабый отвар шиповника;
  • протертые овощные супы из моркови, тыквы, кабачков, картофеля;
  • полужидкие каши из рисовой и гречневой крупы;
  • яйцо (в «мешочек», всмятку);
  • воздушное творожное суфле.

После 10 дня начинают расширять меню введением:

  • протертых разрешенных овощей;
  • паровых мясных блюд из нежирного мяса или рыбы;
  • блюда из протертого творога;
  • молочнокислые продукты без выраженного кислого вкуса (йогурт).

Через 30 дней вводят подсушенный хлеб, через 60 – сметану и кефир.

Строгое соблюдение диеты – основной способ обеспечить выздоровление больного после болезни.

В последующем точное выполнение назначений врача и строгое следование предписанному режиму питания позволит больному избегнуть обострения язвенной болезни и прободения.

Прободная язва желудка – это одно из жизнеугрожающих осложнений язвенной болезни желудка. Возникновение перфорации (сквозного повреждения) стенки органа приводит к выходу желудочного содержимого в брюшную полость и, как следствие, формированию перитонита (воспаления брюшины). В патологический процесс может вовлекаться и стенка двенадцатиперстной кишки.

Встречаемость данного осложнения составляет 13 человек на 100 тысяч здорового населения. Большему риску формирования перфоративной язвы склонны лица мужского пола молодого и среднего возраста. Среди женщин заболевание встречается несколько реже. Патология носит сезонный (осенне-зимний) характер – это тесно связано с периодами обострения язвенной болезни желудка.

Классификация

Верхний рисунок — перфорация (прободение) язвы; нижний — кровотечение

В зависимости от этиологического фактора, прободную язву делят на следующие виды:

  • перфорация хронической язвы;
  • перфорация острой язвы (возникшей вследствие стресса, воздействия гормонов).

Согласно локализации перфоративного отверстия:

  • язва желудка (с поражением его различных отделов);
  • язва двенадцатиперстной кишки (бульбарная и постбульбарная).

В зависимости от клинического типа:

  • перфорация с прободением в свободную брюшную полость;
  • атипичный вариант (прободение с попаданием желудочного содержимого в сальниковую сумку, сальники, клетчатку забрюшинного пространства, образованную спайками полость);
  • прободная язва с кровотечением.

Причины возникновения

Причинами возникновения прободной язвы могут являться:

  • погрешности в питании (в том числе, переполнение желудка пищей);
  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • прием химически агрессивных веществ;
  • значительная физическая нагрузка, приводящая к повышению внутрибрюшного давления.

Указанные этиологические факторы служат «пусковым» моментом на фоне уже имеющихся патологических изменений в стенке желудка.

Механизм развития

Перфорация желудка возникает вследствие:

  • изъязвления стенки под воздействием тех или иных факторов;
  • разрыва в области истончения, вызванного повышением давления внутри желудка.

Попадание содержимого желудка в брюшную полость приводит к перитониту, протекающему в несколько последовательных фаз:

  1. химический перитонит — возникает в результате действия агрессивного желудочного сока на окружающие ткани;
  2. бактериальный перитонит, сопровождаемый системным воспалительным ответом; на данном этапе происходит активация иммунной системы;
  3. гнойный перитонит разлитого характера — по своей сути является фазой тяжелого септического поражения, когда защитные силы организма больше не в состоянии подавлять и отграничивать инфекцию.

Симптомы

Клиника прободной язвы напрямую связана с этапами формирования перитонита.

Стадия шока (от 4 до 6 часов):

  • больной чувствует резкую боль в эпигастральной области, чаще описываемую как «кинжальная» (со временем она принимает разлитой характер);
  • возникает напряжение мышц брюшной стенки;
  • резко падает уровень артериального давления;
  • возможны различные виды нарушения сознания;
  • дыхание становится поверхностным;
  • отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений («начальная брадикардия»);
  • появляется бледность кожи, потливость.

Стадия «мнимого благополучия» (от 6 до 12 часов):

  • болевой синдром значительно ослабевает;
  • уровень артериального давления нормальный, либо незначительно снижен;
  • брюшная стенка становится более мягкой на ощупь;
  • сознание становится ясным;
  • восстанавливается нормальное дыхание.

Стадия гнойного разлитого перитонита (свыше 12 часов):

  • состояние больного становится тяжелым, либо крайне тяжелым;
  • появляется спутанность сознания;
  • усиливается болевой синдром;
  • наблюдается вздутие живота и отсутствие перистальтики;
  • повышается температура (38 °С и выше);
  • присоединяется неукротимая рвота;
  • вновь значительно снижается уровень артериального давления;
  • нарастают общие явления интоксикации;
  • пульс становится частым;
  • возникает полиорганная недостаточность (в первую очередь, почечная).

Диагностика

Установление диагноза «прободная язва желудка», в первую очередь, основывается на выявлении факторов риска, анализе жалоб и результатов осмотра пациента. Подтвердить или опровергнуть подозрения помогают инструментальные, а также лабораторные методы диагностики.

Инструментальная диагностика

Проводятся следующие виды исследований:

  • эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки (выявляется дефект в стенке органа);
  • рентгенография (на обзорных снимках брюшной полости обнаруживается скопление воздуха в виде «серпа»);
  • лапароскопия (самый точный метод диагностики, позволяющий обнаружить непосредственное место разрыва, участки воспаления вокруг него, воспалительный выпот);
  • УЗИ внутренних органов (с целью исключения иных видов патологии);
  • ЭКГ (для дифференциальной диагностики при подозрении на абдоминальную форму инфаркта миокарда).

Лабораторная диагностика

При прободной язве желудка наблюдаются неспецифические изменения лабораторных показателей крови:

  • биохимический анализ (повышение уровня белков острой фазы);
  • клинический анализ (ускорение СОЭ, увеличение числа лейкоцитов).

Принципы лечения

Это заболевание требует безотлагательной госпитализации в стационар. Главный способ лечения прободной язвы – это оперативное вмешательство. Основная цель – восстановление целостности поврежденного органа и санация брюшной полости. Виды хирургического лечения:

  • паллиативное (врач проводит ушивание перфоративного отверстия);
  • радикальное (производится непосредственное удаление 2/3 желудка, либо поврежденный участок иссекается, а получившийся дефект ушивается).

К мерам вспомогательного консервативного воздействия можно отнести:

  • инфузионную терапию, сосудосуживающие препараты (для устранения явлений шока);
  • антибиотикотерапию (для борьбы с бактериальной инфекцией);
  • назначение гастропротекторов (для ускорения заживления желудочной стенки).

Профилактика

Прободение желудка не может появиться на «пустом месте»: для его возникновения требуются серьезные изменения со стороны желудочной стенки. Следовательно, лучший способ предупреждения – это своевременное лечение язвенной болезни желудка и гастрита.

Перфоративная язва – это опасное осложнение, которое ни в коем случае нельзя лечить дома. Самолечение может привести к гибели. При появлении признаков заболевания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Телеканал «DobroTV», передача «Человек прежде всего» на тему «Профилактика и лечение язвенной болезни желудка»:

Прободная язва желудка чаще развивается у лиц мужского пола трудоспособного или пожилого возраста. Есть случаи диагностики прободной язвы у детей младше 10 лет. Женщины подвержены состоянию реже в силу регулярного продуцирования эстрогена — женского гормона, способного нормализовывать активность секреторных желез в желудке. Прободная язва желудка зафиксирована в МКБ-10 в группе болезней К25.

Прободные язвы — частая причина летального исхода у больных язвой желудка. Причина высокой летальности — в отсутствии клинических признаков, в 70% случаев прободные язвы «немые» и до момента перфорации не сопровождаются тревожными признаками.

Прободная язва как патология протекает в несколько этапов:

  • начальный — характеризуется продолжительностью до 6 часов от момента перфорации желудка, кислый желудочный сок и содержимое изливаются в брюшину, вызывая интенсивное химическое повреждение тканей;
  • второй этап (спустя 12 часов после перфорации) связан с активным процессом продукции экссудата;
  • третий этап (до 24 часов с момента прободения) связан с развитием гнойного перитонита, формирования межкишечных абсцессов.

В гастроэнтерологии классификацию прободной язвы желудка производят, основываясь на:

  • этиологических особенностях (прободение язв острых или хронических; прободение, обусловленное злокачественными опухолями, воздействием патогенной флоры или тромбозом вследствие замедленного кровообращения);
  • локализации (наличие прободных язв в теле желудка, антральной, кардиальной областях, в дне или пилорусе; прободные язвы ДПК — бульбарные и постбульбарные);
  • стадиях перитонита (гнойного, химического, инфекционного, разлитого).

Особого внимания заслуживает подразделение патологии, основанное на клинических формах. С этой позиции выделяется:

  • классическая прободная язва с прорывом и истечением содержимого желудка в свободную брюшинную полость;
  • нетипичная — прорыв с излитием осуществляется в сальник, забрюшинную клетчатку, сформировавшееся и разграниченное спайками полостное образование;
  • перфорация в сочетании с кровотечением (слабым, умеренным или массивным).

Факторы риска

Причины, повышающие риск появления прободной язвы желудка, связаны с наличием острых и хронических патологий органа, в основном, язвенной болезни. Вторая по значимости причина — инфицирование хеликобактер пилори, при активном размножении бактерий в полости желудка развивается воспалительный процесс, приводящий к истончению слизистой и появлению глубоких дефектов.

Прочие причины менее значимы, но могут провоцировать развитие недуга:

  • замедленное кровообращение;
  • длительное вялотекущее воспаление вокруг дефектов на внутреннем эпителиальном слое желудка;
  • системные заболевания сосудов — атеросклероз;
  • заболевания органов дыхания;
  • несоблюдение режима труда и отдыха;
  • нерациональное питание, включая переедание, злоупотребление жирной и пряной едой, фаст-фудом;
  • длительное лечение медикаментами с агрессивным воздействием на слизистую ЖКТ;
  • регулярное воздействие психотравмирующих ситуаций, включая сформировавшиеся психические нарушения;
  • прием алкоголя и никотина на протяжении длительного периода;
  • генетическая предрасположенность к повреждениям слизистой желудка и ДПК;
  • хронические патологии ЖКТ.

При имеющейся в анамнезе язве желудка перфорация его стенок может быть спровоцирована:

  • рецидивом болезни;
  • погрешностями в питании (прием острых, соленых блюд);
  • перееданием (из-за излишнего растягивания полости желудка);
  • повышением уровня кислотности желудочного секрета;
  • интенсивными и внезапными физическими нагрузками.

Клинические проявления

Признаки прободной язвы проявляются ярко. Перед прободением (за несколько суток) 20% больных испытывают умеренные боли в желудке. Классическая форма патологии сопровождается прорывом язвенных дефектов с попаданием кислых желудочных масс в брюшную полость.

Процесс сопровождается типичными симптомами:

  • болевой синдром, интенсивность которого меняется в зависимости от стадии недуга — в момент перфорации и в течение последующих 4—6 часов боль резкая, нетерпимая, иррадиирует в пупок или правый бок; спустя 6 часов боль уменьшается из-за снижения концентрации соляной кислоты;
  • передняя брюшная стенка резко напряжена, имеет «доскообразный» вид;
  • кожные покровы бледнеют, больной покрывается липким холодным потом;
  • понижение артериального давления развивается постепенно;
  • повышение температуры, вплоть до лихорадочного состояния, характерно для стадии бактериального перитонита;
  • учащение пульса;
  • одышка, парадоксальное дыхание;
  • болезненность по всей наружной поверхности брюшины при пальцевом исследовании;
  • тошнота и обильная многократная рвота;
  • язык обложен сероватым налетом;
  • нарушение процесса мочевыведения — мочеиспускание становится редким, на последних стадиях прекращается вовсе.

Специфическим признаком выступает внешний вид и поведение больного. Человек с перфоративной язвой стремится принять лежачее положение на правом боку, с согнутыми в коленях и максимально приведенными ногами к животу. Так боль ощущается меньше. Выражение лица имеет страдальческий вид, человек вял и заторможен. Спустя 6 часов боль значительно уменьшается, и многие думают, что их состояние нормализовалось, однако это заблуждение. Спустя 12–24 часа самочувствие резко ухудшается, все перечисленные признаки проявляются в максимальной степени на фоне интоксикации и активного септического процесса.

Диагностика

Обследование при подозрении на прободную язву комплексное и должно осуществляться в максимально короткие сроки. Специалисты, в компетенции которых диагностика патологии — гастроэнтеролог и хирург. Трудности диагностики вызваны схожестью симптоматики прободной язвы и прочих острых патологий брюшной полости, поэтому важно провести дифференциацию с:

  • приступом аппендицита;
  • холециститом в стадии рецидива;
  • приступом острой почечной, печеночной колики;
  • расслоением аневризмы в аорте брюшины;
  • панкреатитом в острой фазе;
  • инфарктом миокарда;
  • тромбозом;
  • пневмонией нижних отделов легких;
  • плевритом;
  • пневмотораксом.

При наличии в анамнезе язвы желудка и ДПК задача упрощается. Ведущая цель обследования — определение наличия жидкости и газов в брюшине, выявление язвенных дефектов и сквозных прободных отверстий. Комплекс диагностических мероприятий, обязательных к проведению:

  • первичный осмотр с пальпированием брюшной стенки;
  • общий анализ крови как показатель интенсивности воспалительного процесса, при прободении язвы показания СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитов достигают абсолютного максимума сверх нормы;
  • обзорная рентгенография необходима для выявления наличия свободного газа в брюшной полости; достоверность метода свыше 80%;
  • КТ органов брюшины позволяет визуально установить не только скопление газов, но и наличие жидкости, гипертрофию желудочных связок и непосредственно язву; информативность КТ более 98%;
  • эндоскопическое исследование показано для уточнения диагноза, если есть сомнения после прочих диагностических процедур; эндоскопия помогает установить точную локализацию язвенных дефектов;
  • эхография органов брюшины, как точный и доступный метод, позволяет выявить скопление газов, жидкости и гипертрофию желудочных стенок;
  • эзофагогастродуоденоскопия показана для подтверждения диагноза при отсутствии газа в брюшинном пространстве и невозможности проведения рентгенографии; ЭГДС визуализирует расположение и размеры прободных дефектов, наличие кровоизлияний, помогает подобрать оптимальную тактику при последующем лечении;
  • лапароскопия проводится для качественного и количественного анализа выпота в брюшине; но имеет массу противопоказаний — избыточный вес, наличие спаечного процесса, низкая свертываемость крови, объемная грыжа на передней стенке брюшины, тяжелое состояние пациента;
  • ЭКГ необходима для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы, выявления дисфункций в ритмике.

Терапия

Лечение при подтвержденной прободной язве хирургическое. Главные цели терапии — сохранение жизни больного, ликвидация язвенных дефектов, борьба с перитонитом. В дальнейшем лечение направлено на устранение основной болезни, приведшей к перфорации. Операцию при прободной язве проводят после тщательной подготовки пациента — очищения (дренирования) желудочной полости от содержимого, стабилизации артериального давления.

Перед хирургическим вмешательством обязательно оценивают:

  • временной интервал от начала болезни;
  • расположение язвы, объемы, первопричину возникновения;
  • область распространения перитонита;
  • наличие сопутствующих болезней.

Прободение язвы считают экстренным состоянием, оказание медицинской помощи производится в неотложном режиме путем хирургической операции, медикаментозной терапии и организацией диетического питания. В гастроэнтерологической практике встречаются случаи, когда лечение перфоративной язвы проводится консервативным путем. Но отказ от оперативного вмешательства возможен только при наличии у больного сопутствующих соматических недугов по декомпенсированному типу или его отказе от операции.

Медикаментозное лечение проводят при соблюдении условий — больному не больше 70 лет, с момента прободения прошло менее 12 часов, показатели крови относительно стабильны. Терапия лекарствами включает прием:

  • обезболивающих путем внутреннего введения;
  • антибиотиков в высоких дозах внутривенно или внутримышечно;
  • препаратов для подавления секреторных процессов;
  • препаратов против хеликобактерной флоры;
  • средств с дезинтоксикационной направленностью.

Лечение путем хирургического вмешательства производится в нескольких вариантах — ушивание перфорации, иссечение дефекта, резекция органа. В хирургической практике стараются проводить операции органосохраняющего характера — ушивание, или закрытие язвы. Радикальные методы более травматичны и связаны с тяжелым восстановительным периодом после вмешательства.

Ушивание проводят при наличии осложнения в виде перитонита и времени с момента перфорации не больше 6 часов. Метод часто применяют у лиц среднего возраста с острой язвой желудка в анамнезе. Техника проведения операции заключается в удалении дефекта и сшивании отверстия путем наложения продольных серозно-мышечных швов. Обязательна установка временных дренажей.

Иссечение язвенного дефекта проводят при наличии пилоростеноза, массивных кровотечениях, каллезных язв (с незаживающей поверхностью и четкими жесткими контурами), объемных участков прободения. Малигнизация язвы — перерождение в злокачественное образование — является 100% показанием к ее иссечению. Иссечение может проводиться с использованием малоинвазивных вариантов (лапароскопия, эндоскопия) при наличии перфоративных дефектов малых размеров, локализованных на передней желудочной стенке. Одновременно с удалением язвы подлежит перевязке блуждающий нерв, отвечающий за прохождение нервных импульсов в желудке.

Резекция как травматичный метод вмешательства проводится при наличии строгих показаний — крупные перфоративные язвы (с диаметром прободения более 20 мм), с каллезными краями, подозрение на злокачественное перерождение, рецидивирующие перфорации. Резекцию не проводят пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) или имеющим сопутствующие тяжкие недуги (со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы). Удаление части желудка приводит к инвалидности.

Диета

В послеоперационном периоде больным важно соблюдать диету, цель которой — ограждение желудка от повышенной нагрузки, ускорение процесса выздоровления и восстановления моторики ЖКТ, предотвращение рецидива перфорации. Строгая диета при прободной язве желудка в послеоперационном периоде может длиться до полугода. Рацион питания расширяется очень медленно.

Принципы диетического питания:

  • общее число приемов пищи за день — не меньше 5–6, порции скромные по объему (200–250 г);
  • консистенция блюд — полужидкая, в виде гомогенного пюре;
  • оптимальные способы приготовления блюд — отваривание в воде или на пару;
  • соль резко ограничивают;
  • ограничению подлежит прием углеводистой пищи и жидкости.

В послеоперационном периоде спустя 48 часов пациенту разрешают пить воду, несладкие кисели, слегка подслащенный чай. Через 72 часа после операции в рацион вводят отвар ягод шиповника, перетертые супы и слизистые каши. Через 1,5 недели больной может кушать овощное пюре из картофеля и кабачков, мясные паровые котлеты, рыбное суфле. При удовлетворительном самочувствии начинают вводить молочные продукты — маложирный творог, йогурты без добавок. Хлебобулочные изделия разрешено употреблять спустя 1–1,5 месяца.

Лицам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу прободной язвы желудка, необходимо пожизненно соблюдать принципы здорового питания. Запрещено употреблять спиртное, острые продукты и соленья с уксусом, пищу с содержанием красителей и добавок (чипсы, фаст-фуд). Отказ от правильного питания может вызвать рецидив болезни.

Прогноз

Прогноз на выздоровление при перфоративной язве желудка прямо связан с возрастным фактором, наличием сопутствующих патологий (онкология, иммунодефицит, болезни печени). У лиц старше 65–70 лет с крупными прободными язвами летальность в послеоперационном периоде достигает более 40%. Наличие пробных язв при язвенной болезни желудка в 70% случаев приводит к смерти. Нелеченная перфорация в 100% случаев приводит к смерти больного в течение 5–7 дней. У лиц в возрасте 20–50 лет при первичном прободении и своевременном лечении летальность не превышает 4%, прогноз на излечение благоприятный.

Превентивные меры специфического характера при прободной язве отсутствуют. Единственное, что может снизить риск прободения — ранее выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК, плюс здоровый образ жизни.