Причины, симптомы и лечение целиакии у детей и взрослых


Последнее обновление статьи: 12.04.2018 г.

Когда-то считалось, что целиакия (глютеновая энтеропатия) является детской болезнью, которую можно перерасти. В настоящее время стало известно, что это заболевание возникает у мужчин, женщин и детей любого возраста и всех рас. К сожалению, целиакию невозможно перерасти, это пожизненное состояние.

Что такое целиакия?

Целиакия является аутоиммунным расстройством, возникающим из-за реакции иммунитета на употребление пищи с глютеном — белком, находящимся в ячмене, ржи и пшенице. Этот иммунный ответ вызывает воспаление и повреждение тонкой кишки, что в итоге приводит к дефициту питательных веществ и слабому здоровью.

Целиакия у детей может возникать в любое время после того, как пшеница или другие продукты, содержащие глютен, вводятся в рацион. Как правило, первые заметные признаки появляются через 6 — 9 месяцев.

Неизвестно, почему некоторые дети заболевают на ранней стадии жизни, а другие — только после нескольких лет воздействия. Характерна широкая вариация в выраженности симптомов. У многих детей симптомы возникают уже через несколько минут или часов после употребления глютена и длятся всего несколько часов. В других ситуациях симптомы беспокоят несколько дней или даже недель.

У многих детей есть легкие признаки, и их легко пропустить. Например, чрезмерное газообразование, боль в животе или запор. Другие дети имеют более выраженные симптомы, которые приведут к постановке диагноза на более раннем этапе. К наиболее заметным признакам относится неспособность малыша полноценно развиваться, потеря веса и рвота.

Единственным средством лечения целиакии является соблюдение пожизненной диеты без глютена. Исключение глютена из рациона — это высокоэффективное лечение, которое позволяет тонкому кишечнику заживать, что приводит к нормальному усвоению питательных веществ. К счастью, и малыши, и подростки обычно хорошо реагируют на лечение такой диетой. Многие дети чувствуют себя значительно лучше после двух недель на диете и достигают нормального роста, веса и умственного развития.

Факторы риска

У детей любого возраста, расы или пола может развиться целиакия. Однако есть некоторые факторы, которые увеличивают риск развития заболевания у ребёнка.

  • наследственная предрасположенность. Целиакия — это генетическое аутоиммунное заболевание. Гены, ответственные за развитие болезни, наследуются;
  • некоторые аутоиммунные состояния. Наличие аутоиммунного расстройства, например, диабета 1 типа, делает ребёнка более склонными к развитию других подобных болезней, таких как целиакия;
  • гены HLA-DQ2 и HLA-DQ8. У 95 % людей с целиакией есть один или оба гена HLA-DQ2 или HLA-DQ8. Наличие их не означает, что у ребенка определенно будет болеть целиакией, а лишь свидетельствует о высоком риске развития болезни.

Признаки целиакии

Бывает, что у детей с целиакией и вовсе нет симптомов.

Однако в большинстве случаев, когда больной ребёнок подвергается воздействию глютена, у него появляются проблемы с пищеварительной системой. Они связаны не только с нарушением всасывания веществ в кишечнике, но и с поражением других органов и систем. У некоторых детей бывает только один из симптомов, а другие демонстрируют целый спектр признаков, связанных с воздействием глютена на организм.

Симптомы поражения пищеварительной системы

Когда дети с целиакией едят глютеновые продукты, у них появляется один или несколько следующих симптомов:

  • избыточное газообразование;
  • понос;
  • запор;
  • желудочные колики и/или боли в животе;
  • тошнота и рвота;
  • вздутие живота;
  • снижение аппетита.

Симптомы, связанные с нарушением всасывания веществ (мальабсорбцией)

  • анемия (низкий гемоглобин крови из-за нарушения всасывания железа);
  • усталость;
  • рост ребёнка ниже ожидаемого;
  • потеря веса или плохой набор в веса;
  • отсроченное половое созревание;
  • дефицит витаминов или минералов (например, кальция, витаминов A, D, E, K, B12).

Признаки поражения нервной системы

  • головные боли или мигрень;
  • сложности с концентрацией внимания;
  • депрессия;
  • тревожность;
  • перепады настроения и раздражительность.

Проблемы с кожей, слизистыми, ногтями и зубами

  • кожная сыпь (герпетиформный дерматит);
  • ломкие ногти;
  • язвы во рту;
  • дефекты зубной эмали.

Другие симптомы целиакии, которые влияют на организм

  • остеопороз (проблема плотности кости);
  • боль в суставах;
  • усталость;
  • заболевания печени и желчных путей.

Симптомы заболевания в зависимости от возраста

Проявления, указывающие на целиакию, различаются в зависимости от возраста ребёнка.

Младенцы и дети раннего возраста

Дети этого возраста, как правило, имеют более очевидные симптомы, которые обычно проявляются в поражении кишечника.

К основным признакам относятся:

  • рвота;
  • метеоризм;
  • раздражительность;
  • низкие прибавки веса и роста;
  • вздутие живота;
  • диарея с очень плохо пахнущим стулом

Дети младшего школьного возраста

К симптомам у детей старше 6 — 7 лет относятся:

  • боль в животе;
  • вздутие живота;
  • понос;
  • запор;
  • потери веса или проблемы прибавкой;
  • рвота (реже возникает у детей школьного возраста, чем у грудничков и детей раннего и дошкольного возраста).

Старшие дети и подростки

У подростков бывают симптомы или признаки, которые явно не связаны с поражением кишечного тракта. Среди них:

  • задержка роста;
  • потеря веса;
  • отсроченное половое созревание;
  • боли в костях или суставах;
  • хроническая усталость;
  • частые головные боли или мигрень;
  • зудящая кожная сыпь;
  • рецидивирующие язвы во рту, называемые афтозными язвами (стоматит);
  • у подростков с целиакией возможно расстройство настроения, включая тревогу и депрессию, а также приступы паники.

Осложнения

Глютен токсичен для ребёнка с целиакией, так как он вызывает иммунную реакцию, даже если у него нет никаких симптомов.

Если ребёнок продолжает подвергаться воздействию глютена, целиакия приведет к таким серьёзным проблемам со здоровьем, как:

  • низкая плотность костной ткани (остеопения или остеопороз) и частые переломы;
  • язва тонкой кишки;
  • аутоиммунные заболевания (например, проблемы со щитовидной железой);
  • дефицит витаминов и минералов вследствие их недостаточного поступления, заболевания, связанные с гиповитаминозом.

Диагностика

Диагностика болезни подразумевает несколько методов лабораторного и инструментального исследования.

Ребёнку необходимо продолжать есть продукты с глютеном при обследовании. Начало безглютеновой диеты или избегание глютена до завершения обследования приведут к тому, что результаты будут недостоверными.

  1. Анализ крови — первый этап в обследовании для постановки диагноза. Анализ крови показывает, имеет ли ребёнок повышенное количество антител к тканевой трансглутаминазе, являющейся частью тонкого кишечника. Количество данных антител высокое у человека с целиакией, пока его диета содержит глютен. Если результат анализа на данные антитела положительный, проводится дальнейшее обследование.
  2. Биопсия тонкой кишки. Если анализ крови показал высокое количество антител к тканевой трансглутаминазе, диагноз необходимо подтвердить при помощи изучения через микроскоп образца выстилки тонкого кишечника.

Образец, называемый биопсией, обычно забирают во время теста под названием верхняя эндоскопия. Этот тест включает в себя проглатывание небольшого гибкого инструмента, называемого эндоскопом, который имеет камеру на конце. Камера позволяет врачу просмотреть верхний этаж системы пищеварения и изъять мелкие кусочки (биопсии) поверхности тонкой кишки.

В тонкой кишке на самой её поверхности имеются маленькие выросты слизистой — ворсинки. Они позволяют кишечнику максимально эффективно поглощать питательные элементы. У детей с целиакией, потребляющих глютен, ворсинки уплощаются, что препятствует всасыванию (абсорбции). Как только ребёнок исключает из рациона глютен, ворсинки восстанавливаются и могут снова нормально усваивать питательные вещества.

Лечение

Целиакия у детей — это пожизненное состояние. Единственным методом лечения является полное исключение из питания всех продуктов и напитков с глютеном. Если ребёнок плохо ест из-за болезни, потребуются пищевые добавки (высококалорийные коктейли и витамины).

Даже если у ребёнка нет симптомов, то, как только болезнь диагностирована, он должен соблюдать строгую диету без глютена всю жизнь.

Необходимо ограничить контакт кожи ребёнка с продуктами, содержащими глютен. Это могут быть продукты питания или непродовольственные товары (например, крем для рук). Контакт с глютеном может вызвать кожные реакции у детей с целиакией.

Как только глютен будет удалён из рациона ребёнка, тонкая кишка начнёт восстанавливаться. Ребёнок почувствует себя лучше. Симптомы значительно пойдут на убыль через полгода строгой диеты.

Не кидайте безглютеновую диету, если состояние ребёнка улучшается. Малыш чувствует себя лучше, потому что помогает правильно подобранное питание. Если вы остановите этот процесс, симптомы снова дадут о себе знать, и ворсинки опять будут повреждены. Даже если у ребёнка нет симптомов, прекращение безглютеновой диеты может нарушить структуру ворсинок, и недавно ушедшие симптомы вернутся.

Если симптомы целиакии не улучшились через шесть месяцев, обратитесь к врачу.

Роль врача-диетолога в лечении

  • доктор объяснит, какие продукты неопасны, а какие необходимо исключить;
  • расскажет, как читать этикетки на упаковках с продуктами, чтобы знать, безопасно ли это питание или лекарства;
  • объяснит, как спланировать качественно сбалансированную диету без глютена;
  • определит, нужны ли минеральные и витаминные добавки;
  • сделает необходимые корректировки, чтобы обеспечить безопасную диету без глютена в школе и дома;
  • подскажет, где найти заменители любимых продуктов ребёнка без глютена.

Родителям необходимо понять, что диета без клейковины является основным ключом к выздоровлению.

Жизнь на рационе без глютена стала проще из-за повышения доступности безглютеновых продуктов.

Мониторинг симптомов ребёнка

После диагноза обычно не требуется проводить повторную эндоскопию. Ребёнку будут назначены повторные анализы на антитела к тканевой трансглутаминазе для контроля лечения. Поскольку ребёнок придерживается строгой диеты без глютена, уровень антител должен снижаться. Высокий уровень антител говорит врачу, что ребёнок, вероятно, скушал что-то неразрешённое. В этом случае будут назначены повторная биопсия или прочие исследования.

Врач также будет следить за качеством развития и роста ребёнка.

Диетические рекомендации при целиакии

  • исключите продукты, содержащие пшеницу, ячмень, рожь;
  • свежие овощи, фрукты, яйца, молоко, непереработанное мясо и птица, кукуруза, рис и картофель являются безглютеновыми и безопасными. Выбирайте безглютеновые злаки, например, гречиху, кукурузу и просо. Это хороший источник питательных элементов, но при промышленной обработке в них может попасть пшеница. Эти зерна и муку следует использовать, только если они обозначены как «без глютена»;
  • внимательно читайте этикетки на готовых продуктах и приправах, уделяя пристальное внимание добавкам, например, стабилизаторам или эмульгаторам. В них может быть глютен;
  • у ребёнка в первое время будут трудности с молочными продуктами. У людей с целиакией бывает временная повышенная чувствительность к лактозе. Если симптомы ребёнка ухудшаются после употребления пищи с лактозой, временно исключите молочные продукты из рациона;
  • «Без пшеницы» не означает «без глютена». Прочтите упаковку или позвоните производителю, если у вас есть сомнения в определённом продукте;
  • овсяная крупа, естественно, не содержит клейковины, но в неё иногда попадает пшеница во время промышленной обработки. Поэтому родители должны быть уверены, что продукт не содержит клейковины. Ребёнок, у которого недавно диагностировано заболевание, должен ждать, пока его кишечник не восстановится, прежде чем добавлять овсяную крупу в рацион. Если к рациону добавить безглютеновую овсяную крупу, то это должно быть сделано под наблюдением диетолога. Овсяную крупу обычно добавляют небольшими порциями и постепенно увеличивают с течением времени, чтобы избежать симптомов, спровоцированных увеличением количества клетчатки в рационе. Тщательный мониторинг симптомов имеет важное значение, так как существует небольшой процент людей, которые не могут переносить протеин, обнаруженный в овсяной крупе.

Безглютеновая диета при целиакии у детей потребует перемен в питании для всех членов семьи. Консультация с опытным специалистом или диетологом поможет родителям и детям внести необходимые корректировки в образ жизни без глютена.

Родители, у чьих детей диагностирована целиакия, должны поговорить с учителем в школе или воспитателем в детском саду о том, какие продукты безопасны, и что делать в случае непреднамеренного употребления глютена.

Так как у детей высокий риск развития определенных инфекций, рекомендуется вакцинация для снижения риска пневмококковых инфекций.

Целиакия — это пожизненное состояние. Медикаментозного лечения целиакии нет, но исключение глютена предотвращает все осложнения.

Содержание:

  • Причины и патогенез болезни
  • Основные клинические формы заболевания
  • Клиническая картина и симптомы целиакии
  • Особенности течения целиакии
  • Диагностика целиакии
  • Лечение

Целиакия или, как ее еще называют, глютеновая энтеропатия, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, нетропический спру является наследственным заболеванием кишечника, которое обусловлено врожденной непереносимостью белка злаковых (глютена) и характеризуется атрофией слизистой тонкого кишечника.

Глютен – это белок, который содержится в злаковых растениях: пшенице, ячмене и ржи. Основным компонентом глютена является глиадин, который попадает с пищей в организм, активирует иммунную систему, тем самым вызывая атрофические и воспалительные процессы в кишечнике.

История открытия целиакии

Целиакия была известна еще тысячу лет назад, когда Аретей и Целей Аврелиан, изучив причины хронической диареи, стеатореи, анемии, ввели понятие такое понятие, как «Morbus coeliacus». В 2019 году Сэмюелем Ги были описаны основные симптомы данного заболевания. И только в 2019 году педиатр из Голландии Виль Дик назвал истинную причину глютеновой энтеропатии – белок глютен, содержащийся в пшенице. А в 2019 году была разработана антиглютеновая диета для лечения целиакии.

Распространенность

Целиакия встречается среди населения с частотой 1: 300 – 1: 3700. Установлено, что женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. В основном это заболевание возникает у детей, после их первого контакта с глютеном. Но данный диагноз может быть выставлен и взрослым в возрасте 30-40 лет из-за того, что употребление продуктов, содержащих глютен, было начато в более позднем возрасте.

Каковы же причины и патогенез болезни?

Все факторы, приводящие к развитию целиакии, можно разделить на внутренние и внешние.

  • Внутренние факторы – это генетический дефект фермента глиадинаминопептидазы, который расщепляет глютен. Этот дефект связан с компонентами комплекса гистосовместимости HLA, располагающимися в 6 хромосоме, и в частности с половым димером DQ2, который имеется только у людей с целиакией. При попадании в организм глиадина запускается иммунный процесс: Т-лимфоциты, содержащиеся в слизистой оболочке тонкого кишечника, распознают пептиды глиадина, связанные с DQ димерами, и вырабатывают глиадин-специфические интраэпителиальных g/l формы Т-лимфоцитов CD4+ и СD8+ и продуцируют большое количество цитокинов. То есть происходит наработка специфических антител, которые повреждают клетки слизистой оболочки кишечника с развитием атрофии. В конечном итоге ворсинки исчезают, крипты кишечника гиперплазируются и развивается синдром мальабсорбции.
  • Внешние факторы – это пища, содержащая глютен.

Основные клинические формы заболевания

В зависимости от причин, лежащих в основе развития заболевания, выделяют:

  • истинную целиакию, которая развивается вследствие генетического дефекта фермента глиадинаминопептидазы;
  • синдром целиакии, возникающий при заболеваниях кишечника (например, аномалиях развития, инфекциях, воспалительных процессах в кишечнике).

На основании клинического течения целиакию можно классифицировать следующим образом:

  • Типичная форма – возникает на первом году жизни ребенка и характеризуется классическими симптомами: диареей, полифекалией, стеатореей, снижением массы тела, задержкой развития.
  • Атипичная форма – характеризуется внекишечными проявлениями заболевания, например, анемией, остеопорозом, геморрагическим синдромом.
  • Бессимптомная форма, которая устанавливается на основании серодиагностики, биопсии и не имеет клинической выраженности. Выявить ее можно при скрининговом обследовании людей из группы риска.
  • Латентная форма – имеет бессимптомное течение, проявляется среди лиц взрослого либо пожилого контингента.

Клиническая картина и симптомы целиакии

Клиническая картина целиакии развивается на 1-2 году жизни детей после того, как в рационе ребенка появляются продукты с содержанием глютена. А вот первые симптомы появляются по истечении 3-8 недель от первого приема пищи, содержащей глютен.

Все симптомы при целиакии можно разделить на кишечные (гастроинтестинальные) и внекишечные (экстраинтестинальные).

Кишечные симптомы целиакии:

  • Диарея, которая характеризуется обильным, пенистым, с частицами непереваренной пищи, частым (6 и более раз в день) стулом. При длительном течении она приводит к дегидратации.
  • Стеаторея – выделение большого количества жира с каловыми массами из-за развития синдрома мальабсорбции.
  • Флатуленция – усиленное газообразование в кишечнике, возникающее из-за скопления непереваренной пищи и развития процессов гниения.
  • Снижение массы тела, задержка и отставание в росте, обусловленное синдромом мальабсорбции.
  • Общая слабость, которая развивается вследствие недостаточного питания, нехватки витаминов.
  • Боли в животе, возникающие через 3-4 часа после приема пищи и локализирующиеся в области пупка.

Внекишечные симптомы целиакии:

  • Анемия – состояние, которое характеризуется низким содержанием гемоглобина и эритроцитов и развивается при нарушении всасывания железа и фолиевой кислоты.
  • Геморрагический синдром, причиной которого является недостаток протромбина из-за нехватки витамина К.
  • Остеопения – снижение минеральной плотности костной ткани из-за недостатка витамина D, кальция и магния.
  • Парестезии, судороги, атаксия по причине нарушения обмена витамина В 12.
  • Дерматологические проявления в виде афтозных язв, дерматитов.
  • Витаминная, белковая недостаточность, проявляющаяся стоматитами, афтами, глосситами.
  • Гормональные нарушения, приводящие к аменорее, бесплодию, выкидышам.
  • Гипоспленизм.
  • Артериальная гипотензия.

Особенности течения целиакии у детей и у взрослых

У детей первые симптомы появляются на первом году жизни, после употребления пищи с содержанием глютена. При этом заболевание протекает с развитием типичной формы, проявляющейся кишечными симптомами: диареей, полифекалией, стеатореей, задержкой роста и развития.

У взрослых же, в отличие от детей, целиакия длительное время протекает бессимптомно и манифестирует уже внекишечными симптомами, которые являются следствием нарушения процессов всасывания. Это анемия, мышечная слабость, гормональные нарушения, остеопении, витаминная и белковая недостаточность. Обострения целиакия у взрослых могут провоцироваться стрессами, беременностью, инфекциями, хирургическими вмешательствами.

Диагностика целиакии

Диагноз «целиакия» можно выставить на основании клинической картины, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

  1. В общем анализе крови можно наблюдать картину, характерную для анемии (снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов).

  2. Для биохимического анализа крови характерно уменьшение количества железа, кальция, калия, магния, холестерина, альбумина; наблюдаются признаки ацидоза, повышается уровень щелочной фосфатазы.

  3. В коагулограмме протромбиновое время удлиненно.

  4. С помощью иммунологического анализа можно определить наличие антител против трансглютаминазы и эндомизия, либо иммуноглобулины IgA и IgG. Этот анализ обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью – 100%.

  5. Генетическое исследование – обнаружение в ДНК обследуемого генов HLA DQ2, HLA DQ8, которые обуславливают развитие целиакии. При этом не стоит забывать, что наличие генов HLA DQ2, HLA DQ8 говорит лишь о предрасположенности к данному заболеванию, а не о его безусловном наличии.

  6. Копрологическое исследование: при исследовании кала определяется повышенное содержание жиров до 50 г (стеаторея).

  7. Рентгенологическое исследование кишечника позволяет выявить атрофию слизистой кишечника, уменьшение ее складчатости.

  8. КТ и МРТ-картина характеризуется расширенным кишечником, утолщением складок слизистой, инвагинациями, гипоспленизмом, брыжеечной и ретроперитонеальной лимфаденопатией.

  9. При УЗИ органов брюшной полости можно увидеть расширение кишечника, усиление перистальтики, увеличение лимфоузлов, большой объем жидкости в кишечнике.

  10. Эндоскопическое исследование и биопсия является «золотым стандартом» в диагностике целиакии. При данном виде исследования визуализируется картина «плоской слизистой», атрофия ворсинок кишечника, лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация.

Дифференциальную диагностику целиакии следует проводить с муковисцидозом, болезнью Крона, синдромом Шегрена, дивертикулезом, аденокарциномой и т. д.

Лечение

Лечение целиакии заключается, в первую очередь, в пожизненном соблюдении безглютеновой диеты. Данная диета предполагает полное исключение из рациона хлеба, всех мучных продуктов, манной, овсяной, ячменной каш, вареной колбасы, сухих супов, соусов, кетчупов, алкоголя, шоколада, мороженого. Во время обострения нужно избегать употребления молока, сахара, фруктовых соков. При этом можно использовать в пищу рис, гречиху, кукурузу, картофель, сою, овощи, фрукты, мясо птицы, нежирные сорта рыбы, растительное мясо, мед, варенье. Все продукты, которые не содержат глютен, помечены специальным знаком – перечеркнутым колоском. При соблюдении данной диеты состояние больного значительно улучшается: дети начинаю расти, увеличивается масса тела, слизистая кишечника регенерирует.

При отсутствии эффекта от диетотерапии следует назначить медикаментозное лечение. Например, назначают глюкокортикоиды дозой 1-2 мг/кг массы тела, курс длится 2-3 недели. Второе направление в лечении целиакии – это парентеральное питание с введением белковых, жировых растворов, коррекцией кислотно-основного равновесия. При возникновении анемии назначаются препараты железа, фолиевой кислоты. Также назначаются препараты кальция, проводится витаминотерапия.

При соблюдении диеты, правильном лечении ремиссия наступает в течение 3 месяцев.

Все пациенты с целиакией находятся на диспансерном учете и обследуются 2 раза в год. Стандарт обследования включает в себя общий, биохимический анализ крови, копрологическое исследование, иммунодиагностику, эндоскопию.

Прогноз

При соблюдении аглютеновой диеты прогноз благоприятный, а продолжительность жизни увеличивается в несколько раз по сравнению с людьми, которые не придерживаются правильно питания. Если же целиакия не поддается коррекции диетой, то качество жизни значительно снижается, а смертность таких пациентов составляет 10-30%.

Профилактика

Первичная профилактика целиакии отсутствует.

Среди мер вторичной профилактики можно выделить строгое соблюдение аглютеновой диеты.

Так как глютеновая энтеропатия – это наследственное заболевание, то родственники больных целиакией должны проходить скрининговое обследование для раннего выявления данной патологии.